Ce spun studiile despre oprirea medicației?

DEZMINȚIRE (CITIȚI-O MAI ÎNTÂI)

Este posibil ca unele dintre studiile selectate să nu fie semnificative din punct de vedere clinic sau să existe studii pe care nu le-am inclus în această analiză, dar care oferă un context diferit.

Rezumatele studiului de mai jos sunt traduceri ale ideilor principale conținute înabstract șiconcluzii/rezultate secțiunile din studiile citate.

Deși concluzia acestei postări prezintă opinii personale cu privire la ceea ce se găsește în literatura de specialitate, am făcut tot posibilul să fiu obiectiv și să NU îmi exprim opinia personală în rezumatul fiecărui studiu, ci mai degrabă să reproduc cât mai exact posibil declarațiile autorilor studiilor respective.

M-am gândit să adun o mică colecție din literatura de specialitate a studiilor care încearcă să răspundă la această întrebare:

Ce se întâmplă când se întrerupe medicația ADHD?

Motivația pentruacest articol

Discuțiile urmate în comunitățile de pacienți cu ADHD și în grupurile de sprijin pentru ADHD de pe rețelele de socializare m-au făcut să constat (din păcate) că există un segment al populației care alege să întrerupă medicația pentru ADHD odată ce observă o îmbunătățire considerabilă a nivelului de funcționare.

Dar există și un segment de pacienți care nu sunt în măsură să ia decizii cu privire la tratamentul lor. Mă refer la persoanele care nu au atins vârsta majoratului și în numele cărora acționează părinții sau alte persoane care îi îngrijesc.

Observând discuțiile dintre pacienți în contextele menționate mai sus, am constatat, de asemenea, că, în unele cazuri, decizia de întrerupere a tratamentului este luată contrar recomandărilor primite de la psihiatru.

Glosar explicativ de termeni

Ce este un DOI?

Fiecare studiu (referință) citat este însoțit de un link numit DOI. A DOI sau Identificatorul de obiecte digitale este un șir de numere, litere și simboluri utilizate pentru a identifica permanent și a crea un link către un articol sau un document pe internet. Acest tip de link este utilizat în mod obișnuit de către revistele și bazele de date academice pentru a identifica în mod unic un articol științific. Acesta oferă o modalitate fiabilă de urmărire a citărilor și trimiterilor la articol și poate fi, de asemenea, utilizat pentru a asigura citarea corectă (referințe) a unui articol.

Ce este o meta-analiză?

În contextul cercetării academice, o "meta-analiză" este o metodă sistematică care combină și analizează rezultatele mai multor studii pe un anumit subiect sau întrebare. Scopul este de a oferi o înțelegere mai precisă și mai cuprinzătoare a subiectului prin luarea în considerare a unui fond mai mare de date.

Gândiți-vă la fiecare studiu individual ca la o piesă dintr-un puzzle. O meta-analiză vă ajută să puneți aceste piese împreună pentru a forma o imagine mai clară și mai completă. Acest lucru poate fi deosebit de util atunci când studiile individuale au produs rezultate diferite sau contradictorii.

Cercetătorii urmează acești pași atunci când alcătuiesc o meta-analiză:

Colectarea de studii: cercetătorii identifică și colectează studii care au investigat o întrebare sau un subiect similar.

Evaluarea calității: Aceștia evaluează calitatea și relevanța acestor studii, asigurându-se că acestea îndeplinesc criterii specifice.

Extragerea datelor: Aceștia extrag datele relevante din fiecare studiu, cum ar fi mărimea efectului, mărimea eșantioanelor și alte informații importante.

Analiza datelor: Cercetătorii folosesc metode statistice pentru a combina datele, a identifica tipare și a calcula o dimensiune globală a efectului.

Interpretarea rezultatelor: Aceștia interpretează rezultatele pentru a trage concluzii cu privire la subiect sau întrebare, care pot contribui la fundamentarea viitoarelor cercetări, politici sau practici.

Pe scurt, o meta-analiză este o tehnică de cercetare care ajută la sintetizarea constatărilor din mai multe studii pentru a oferi o înțelegere mai cuprinzătoare a unui subiect sau a unei întrebări specifice.

Ce este o meta-analiză de rețea?

O "meta-analiză de rețea" (NMA), cunoscută și sub numele de meta-analiză de tratamente multiple, este o extensie a meta-analizei tradiționale. Aceasta este utilizată în cercetarea medicală academică pentru a compara și clasifica mai multe intervenții sau mai multe tratamente prin analizarea dovezilor directe și indirecte din diferite studii. Această metodă permite cercetătorilor să obțină o înțelegere mai amplă a eficacității și siguranței diferitelor tratamente.

În plus față de o meta-analiză obișnuită, aceasta include următoarele etape:

Analiză: Folosind metode statistice avansate, cercetătorii combină atât comparațiile directe (din studiile care au comparat direct două tratamente), cât și comparațiile indirecte (din studiile care au comparat fiecare tratament cu un comparator comun) pentru a estima eficacitatea și siguranța tuturor tratamentelor din rețea.

Clasificarea tratamentelor: Acestea clasifică tratamentele pe baza analizei, oferind o evaluare globală a eficacității și siguranței acestora.

Interpretarea rezultatelor: Cercetătorii interpretează rezultatele pentru a trage concluzii cu privire la performanța relativă a diferitelor tratamente, ceea ce poate contribui la fundamentarea practicii clinice, a politicilor sau a cercetărilor viitoare.

Încercarea de a oferi o perspectivă echilibrată

În încercarea de a evita prezentarea selectivă a studiilor, voi prezenta atât studii care susțin potențialul de recidivă a simptomelor ADHD la întreruperea tratamentului, cât și studii care susțin contrariul. Am căutat, de asemenea, meta-analize pe această temă.

Studii care susțin potențialul de recidivă a simptomelor la încetarea medicației

După cum se menționează în titlu, această secțiune analizează studiile care susțin că simptomele reapar atunci când se întrerupe medicația la persoanele diagnosticate cu ADHD. Unele studii arată o recidivă a simptomelor la o intensitate similară cu cea de dinaintea tratamentului, altele la o intensitate mai pronunțată. În această categorie, există și studii care afirmă pur și simplu că beneficiile medicației au încetat să se mai mențină la persoanele care au încetat să o ia.

Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., Jensen, P. S., ... & MTA Cooperative Group (2009). MTA de 8 ani: urmărirea prospectivă a copiilor tratați pentru ADHD combinat într-un studiu multisite. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, 48(5), 484-500.

Link DOI: https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31819c23d0

În acest studiu, o parte din Studiu privind tratamentul multimodal al copiilor cu ADHD (MTA), cercetătorii au constatat că, după 14 luni de tratament activ, grupul care a primit medicamente a prezentat diferențe semnificative în ceea ce privește simptomele ADHD în comparație cu cei care nu au primit medicamente. Potrivit autorilor, acest lucru sugerează că este posibil ca beneficiile medicației să nu persiste după întreruperea tratamentului.

Swanson, J. M., Arnold, L. E., Molina, B. S., Sibley, M. H., Hechtman, L. T., Hinshaw, S. P., ... & MTA Cooperative Group. (2017) Rezultatele tinerilor adulți în urmărirea studiului de tratament multimodal al tulburării de deficit de atenție/hiperactivitate: persistența simptomelor, discrepanța sursei și suprimarea înălțimii. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 58(6), 663-678.

Link DOI: https://doi.org/10.1111/jcpp.12684

Acest studiu este o continuare a studiului MTA menționat anterior, care a investigat rezultatele la adolescenți și tineri adulți la participanții care au primit diverse tratamente medicamentoase pentru ADHD. Rezultatele au indicat faptul că simptomele ADHD au persistat la vârsta adultă pentru mulți participanți, indiferent de istoricul lor de tratament. În plus, cei care au întrerupt medicația au avut niveluri mai ridicate de severitate a simptomelor în comparație cu cei care au continuat tratamentul.

Marcus, S. C., & Durkin, M. (2011). Aderența la stimuli și performanța academică la tinerii din mediul urban cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, 50(5), 480-489.

Link DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2011.02.007

Acest studiu a investigat aderența la stimuli și performanța academică la tinerii din mediul urban cu ADHD. Acesta a constatat că, în timp ce medicația a fost asociată cu îmbunătățirea performanțelor academice, întreruperea medicației a fost asociată cu un declin al performanțelor academice.

Charach, A., Ickowicz, A., & Schachar, R. (2004) Tratamentul cu stimulente pe cinci ani: aderență, eficacitate și efecte adverse. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(5), 559-567.

Link DOI: https://doi.org/10.1097/00004583-200405000-00009

Acest studiu a urmărit copiii cu ADHD timp de cinci ani și a examinat aderența la tratamentul cu stimulente, eficacitatea și efectele adverse. Studiul a constatat că cei care au întrerupt medicația în timpul perioadei de studiu au înregistrat o creștere semnificativă a intensității simptomelor ADHD.

Fabiano, G. A., Pelham Jr, W. E., Waschbusch, D. A., Gnagy, E. M., Lahey, B. B., Chronis, A. M., ... & Burrows-MacLean, L. (2006) O măsură practică a deficienței: proprietăți psihometrice ale Scalei de evaluare a deficienței în eșantioane de copii cu tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție și două eșantioane școlare. Jurnalul de psihologie clinică a copilului și adolescentului, 35(3), 369-385.

Link DOI: https://doi.org/10.1207/s15374424jccp3503_3

Acest studiu a examinat proprietățile psihometrice ale Scalei de evaluare a deficiențelor (IRS) în evaluarea severității simptomelor ADHD la copii. S-a constatat că pacienții care au întrerupt medicația în timpul perioadei de studiu au avut scoruri IRS mai mari, indicând un grad mai sever de afectare funcțională, decât cei care au continuat să folosească medicamente.

Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., MacPherson, H. A. și Faraone, S. V. (2008) Terapia cu stimulente și riscul de tulburări ulterioare de consum de substanțe la bărbații adulți cu ADHD: un studiu naturalist controlat de urmărire de 10 ani. American Journal of Psychiatry, 165(5), 597-603.

Link DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2007.07091486

Acest studiu de urmărire pe termen lung a examinat riscul de apariție a tulburării de consum de substanțe ( SUD) la bărbații adulți cu ADHD care au primit terapie cu stimulente. Studiul a constatat că riscul de a dezvolta SUD a fost semnificativ mai mare în cazul participanților care au întrerupt terapia cu stimulente în comparație cu cei care au continuat tratamentul, sugerând că întreruperea tratamentului medicamentos ar putea crește riscul de rezultate negative, cum ar fi dezvoltarea de SUD la vârsta adultă.

Currie, J., Stabile, M., & Jones, L. (2014) Medicamentele stimulante îmbunătățesc rezultatele educaționale și comportamentale la copiii cu ADHD. Journal of Health Economics, 37, 58-69.

Link DOI: https://doi.org/10.1016/j.jhealeco.2014.05.002

Acest studiu a investigat dacă medicamentele stimulante îmbunătățesc rezultatele educaționale și comportamentale la copiii cu ADHD. Rezultatele au indicat că, la populația studiată, deși medicamentele stimulante au avut efecte pozitive atât asupra rezultatelor educaționale, cât și comportamentale, aceste beneficii s-au diminuat sau au dispărut complet după întreruperea tratamentului.

Van Lieshout, M., Luman, M., Twisk, J. W., Van Ewijk, H., Groenman, A. P., Thissen, A. J., ... & Oosterlaan, J. (2016). O urmărire de 6 ani a unei mari cohorte europene de copii cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate-subtip combinat: rezultate la sfârșitul adolescenței și la vârsta adultă tânără. Journal of European Child and Adolescent Psychiatry, 25(9), 1007-1017.

Link DOI: https://doi.org/10.1007/s00787-016-0820-y

Acest studiu a urmărit o cohortă mare de copii cu ADHD (subtip combinat) timp de șase ani și a examinat rezultatele acestora în jurul vârstei majoratului. Rezultatele au arătat că simptomele ADHD au persistat până la sfârșitul adolescenței și până la pragul de vârstă adultă timpurie, iar întreruperea medicației a fost asociată cu o severitate mai mare a simptomelor și cu o funcționare executivă redusă.

Barkley, R. A., Fischer, M., Smallish, L., & Fletcher, K. (2004) Urmărirea tinerilor adulți ai copiilor hiperactivi: activități antisociale și consumul de droguri. Journal of Child and Adolescent Psychology and Psychiatry, 45(2), 195-211.

Link DOI: https://doi.org/abs/10.1111/j.1469-7610.2004.00214.x

Acest studiu a urmărit copiii hiperactivi până la vârsta adultă și a examinat activitățile antisociale și consumul de droguri. Rezultatele cercetării au arătat că participanții care au renunțat la medicație au fost implicați într-un număr mai mare de activități antisociale și au avut o propensiune crescută către abuzul de substanțe, în comparație cu cei care au rămas sub medicație.

Pelham, W. E., Fabiano, G. A., Waxmonsky, J. G., Greiner, A. R., Gnagy, E. M., & Coxe, S. (2016). Secvențierea tratamentului pentru ADHD la copii: un studiu de randomizare multiplă a medicamentelor și a intervențiilor comportamentale adaptive Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(4), 396-415.

Link DOI: https://doi.org/10.1080/15374416.2015.1105138

Acest studiu a examinat eficacitatea diferitelor secvențe de tratament pentru copiii cu ADHD, inclusiv a intervențiilor medicamentoase. Deși studiul nu se concentrează în mod explicit asupra recidivei simptomelor la încetarea tratamentului medicamentos, prin intermediul studiului, cercetătorii subliniază importanța tratamentului continuu, inclusiv a medicației, în gestionarea eficientă a simptomelor ADHD.

Studii care contrazic potențialul de recidivă a simptomelor la întreruperea medicației

În timp ce majoritatea studiilor evidențiază potențialul de recidivă a simptomelor ADHD la încetarea tratamentului medicamentos, există unele studii și analize care sugerează că nu toate persoanele prezintă o recidivă a simptomelor după întreruperea tratamentului.

Molina, B. S., Hinshaw, S. P., Swanson, J. M., Arnold, L. E., Vitiello, B., Jensen, P. S., ... & MTA Cooperative Group (2009). MTA de 8 ani: urmărirea prospectivă a copiilor tratați pentru ADHD combinat într-un studiu multisite. Jurnalul Academiei Americane de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, 48(5), 484-500.

Link DOI: https://doi.org/10.1097/CHI.0b013e31819c23d0

Urmărirea la 8 ani a studiului MTA a constatat că, deși beneficiile managementului medicamentos și ale tratamentului comportamental observate în primele 14 și 24 de luni ale studiului nu mai erau semnificative, unii participanți care au întrerupt medicația au păstrat niveluri relativ scăzute ale simptomelor ADHD.

Charach, A., & Gajaria, A. (2011) Îmbunătățirea tratamentului psihosocial pentru copiii cu ADHD: integrarea cercetării și a practicii. Postgraduate Medicine, 123(5), 125-135.

Link DOI: https://doi.org/10.3810/pgm.2011.09.2469

Acest articol de sinteză discută despre îmbunătățirea tratamentelor psihosociale pentru copiii cu ADHD. În timp ce accentul principal este pus pe intervențiile non-farmacologice, autorii recunosc că nu toți copiii suferă o recidivă a simptomelor la încetarea medicației. Aceștia subliniază importanța planurilor de tratament individualizate care iau în considerare nevoile și circumstanțele unice ale fiecărui copil.

Barbaresi, W. J., Katusic, S. K., Colligan, R. C., Weaver, A. L., & Jacobsen, S. J. (2007) Rezultatele școlare pe termen lung pentru copiii cu tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate: o perspectivă bazată pe populație. Journal of behavioral and developmental pediatrics, 28(4), 265-273.

Link DOI: https://doi.org/10.1097/DBP.0b013e31811ff87d

Acest studiu a evaluat rezultatele școlare pe termen lung pentru copiii cu ADHD. Autorii au constatat că, deși mulți copii cu ADHD au continuat să se lupte la școală, unii copii au prezentat îmbunătățiri ale performanțelor școlare în timp. Deși studiul nu se concentrează în mod specific pe întreruperea medicației, acesta evidențiază variabilitatea rezultatelor și sugerează că nu toți copiii cu ADHD au recăderi sau dificultăți persistente, sau cel puțin nu atât de grave încât să le pună în pericol dezvoltarea școlară.

Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Scăderea dependentă de vârstă a simptomelor tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție: impactul definiției remisiunii și al tipului de simptom. American Journal of Psychiatry, 157(5), 816-818.

Link DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.5.816

Studiul de mai sus a evaluat declinul simptomelor ADHD în funcție de vârstă și impactul definiției remisiunii și al tipului de simptom. Autorii au constatat că unele persoane au înregistrat un declin al simptomelor ADHD în timp, cu un declin mai mare observat pentru simptomele de tip hiperactiv-impulsiv în comparație cu simptomele de tip neatent. Deși nu au abordat în mod direct întreruperea medicației, cercetătorii studiului sugerează, pe baza dovezilor pe care le-au obținut, că unele persoane pot experimenta un declin al simptomelor indiferent de statutul lor medicamentos.

Studiile menționate mai sus evidențiază variabilitatea rezultatelor după întreruperea medicației ADHD. Potrivit acestora, în timp ce multe persoane se confruntă cu o recidivă a simptomelor atunci când se întrerupe medicația, există și persoane care nu se confruntă cu această situație. Este important de remarcat faptul că aceste studii nu se contrazic în mod absolut rezultatele studiilor din prima categorie, ci mai degrabă sugerează că rezultatele pot varia considerabil la nivel individual.

Meta-analize

Din căutările mele, nu am reușit să găsesc nicio meta-analiză axată exclusiv pe recidiva simptomelor ADHD la încetarea tratamentului medicamentos. Cu toate acestea, există mai multe meta-analize și revizuiri sistematice care examinează eficacitatea și rezultatele pe termen scurt, mediu și lung ale medicamentelor pentru ADHD. Aceste studii pot furniza informații indirecte despre recidiva după întreruperea medicației.

Cortese, S., Adamo, N., Del Giovane, C., Mohr-Jensen, C., Hayes, A. J., Carucci, S., ... & Coghill, D. (2018) Eficacitatea și tolerabilitatea comparativă a medicamentelor pentru tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție la copii, adolescenți și adulți: o revizuire sistematică și o meta-analiză de rețea. The Lancet Psychiatry, 5(9), 727-738.

Link DOI: https://doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4

Această analiză sistematică și meta-analiză de rețea a comparat eficacitatea și tolerabilitatea medicamentelor pentru ADHD la copii, adolescenți și adulți. Deși studiul nu se concentrează asupra recidivei la încetarea medicației, acesta oferă un context important în ceea ce privește eficacitatea diferitelor medicamente în gestionarea simptomelor ADHD.

Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S. V. (2000). Scăderea dependentă de vârstă a simptomelor tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție: impactul definiției remisiunii și al tipului de simptom. American Journal of Psychiatry, 157(5), 816-818.

Link DOI: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.5.816

Studiul a examinat declinul simptomelor ADHD în funcție de vârstă și impactul definiției remisiunii și al tipului de simptome. Autorii au constatat că unele persoane au înregistrat un declin al simptomelor ADHD în timp, cu un declin mai mare observat pentru simptomele hiperactive-impulsive în comparație cu simptomele neatente. Deși studiul nu abordează în mod direct întreruperea medicației, acesta sugerează că unele persoane pot experimenta un declin al simptomelor indiferent de statutul lor de tratament.

Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (2010). Compararea eficacității stimulentelor pentru ADHD la copii și adolescenți prin meta-analiză. European Child & Adolescent Psychiatry, 19(4), 353-364.

Link DOI: https://doi.org/10.1007/00787-009-0054-3

Această meta-analiză a avut ca scop compararea gradului de eficacitate a diferitelor medicamente stimulante pentru tratarea ADHD la copii și adolescenți. Autorii au constatat că medicamentele stimulante, cum ar fi metilfenidatul și amfetaminele, sunt foarte eficiente în tratarea simptomelor ADHD. Deși studiul nu abordează în mod specific recidiva la încetarea medicației, prin intermediul acestuia cercetătorii oferă dovezi ale eficacității medicamentelor pentru gestionarea simptomelor ADHD, care pot informa discuțiile despre potențialul de recidivă după întreruperea medicației.

Catalá-López, F., Hutton, B., Núñez-Beltrán, A., Page, M. J., Ridao, M., Macías Saint-Gerons, D., ... & Moher, D. (2017). Tratamentul farmacologic și non-farmacologic al tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție la copii și adolescenți: o analiză sistematică cu meta-analiză de rețea a studiilor randomizate. PLoS One, 12(7), e0180355.

Link DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180355

Această analiză sistematică cu meta-analize de rețea a avut ca scop evaluarea comparativă a eficacității și siguranței tratamentelor farmacologice și non-farmacologice pentru copiii și adolescenții cu ADHD. Autorii au constatat că atât tratamentele farmacologice, cât și cele non-farmacologice au fost eficiente în gestionarea simptomelor ADHD. Deși acest studiu nu abordează în mod direct recidiva simptomelor la încetarea medicației, el evidențiază rolul potențial al tratamentelor non-farmacologice în gestionarea simptomelor ADHD, ceea ce poate fi relevant atunci când se iau în considerare intervenții alternative pentru persoanele care au întrerupt medicația. Este important de remarcat faptul că studiul menționează în secțiunea de concluzii o potențială limitare, care nu trebuie neglijată, în ceea ce privește gradul de obiectivitate al cercetării. În secțiunea de concluzii veți observa că autorul (autorii) atrage (atrag) atenția asupra necesității de a efectua o analiză risc-beneficiu înainte de a lua decizia de a refuza sau de a accepta un tratament medicamentos.

Deși niciuna dintre aceste meta-analize nu abordează în mod specific recidiva la încetarea tratamentului medicamentos, ele oferă informații despre eficacitatea diferitelor medicamente pentru ADHD, ceea ce ne semnalează în mod indirect importanța înțelegerii potențialului de recidivă după întreruperea tratamentului.

Concluzie (personală, subiectivă, laică)

Aș dori să subliniez faptul că, deși există studii care evidențiază variabilitatea consecințelor întreruperii medicației pentru persoanele cu ADHD, cel puțin în ceea ce privește cercetările pe care le-am găsit, în majoritatea cazurilor este evidențiat potențialul de recidivă a simptomelor în momentul întreruperii medicației.

În opinia mea, deși rezultatele de până acum par concludente, sunt necesare mai multe cercetări, inclusiv meta-analize, pentru a înțelege mai bine ratele de recidivă și factorii asociați cu recidiva simptomelor ADHD la încetarea tratamentului medicamentos.

Pe baza aspectelor menționate în acest articol, consider că, indiferent de decizia unui pacient sau potențial pacient diagnosticat cu ADHD, este esențial ca înainte de a lua o decizie definitivă, este recomandat să ia în considerare următoarele aspecte-circumstanțe specifice situației sale, să solicite sfaturi și îndrumări de la profesioniști din domeniul medical cu privire la planurile de tratament disponibile, avantajele și dezavantajele acestora, pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză și a alege tratamentul adecvat.

Aștept cu nerăbdare opiniile și completările voastre!

Așa cum am menționat în articolele anterioare, scopul meu este de a împărtăși informații de calitate care sper că vor contribui pozitiv, vor stârni interesul și dorința de informare a publicului.

Dacă găsiți studii suplimentare legate de acest subiect, fie că aprobați sau dezaprobați potențialul de recidivă a simptomelor, vă rugăm să lăsați un comentariu sau să trimiteți un e-mail la: [email protected]